Esta entrada no es para los vapers. Nada de lo que un vaper pueda leer aquí le va a resultar nuevo (aunque tal vez sí de interés). Todo vaper, y me atrevería a decir, ser humano sensato, sabe intrínsecamente que todo lo que se expone a continuación es una obviedad del tipo “blancoyenbotellaleche”.
Sin embargo, muchas de las actuales Autoridades del Control del Tabaco son incapaces, por diferentes y variopintos motivos, de aceptar tales obviedades. Afortunadamente, la otra mitad de las Autoridades, con profunda urgencia, tratan, muchas veces dándose contra un muro, de plantear modelos óptimos para hacerlo entender.
Cuando se plantea un conflicto difícil de resolver, muchas personas se ciñen a la queja o negación, sin aporte de soluciones, o a pintorescas “soluciones” del tipo “cantemosjuntoselcumbayá” y del tipo “¡Vengaquetúpuedes!”. En el conflicto de los millones de muertes por tabaquismo, hay modelos de solución más que establecidos, con previsiones más que optimistas y a la espera de aplicación. Este es uno de ellos.
Esta vez, las casi 20 páginas de este escrito no van dirigidas a los vapers, sino a aquellas “Autoridades” tanto Políticas (dos Partidos Políticos en concreto; leyendo las últimas noticias no hay que ser muy listo para saber cuáles), como de Salud Pública (lo mismo) en nuestro país, que están haciendo denodados y sorprendentes esfuerzos por alejar las estrategias de reducción de daños de la población fumadora.
El presente artículo es una traducción integral adaptada (hasta ese punto me lo he currao para que no les cueste leerlo) de la última publicación en Annual Review of Public Health de la revisión titulada: Minimización de daños y Control del tabaco: Reformulando las Perspectivas Sociales del uso de la nicotina para salvar vidas rápidamente, dirigida por el Doctor David B. Abrams del College of Global Public Health de la Universidad de Nueva York.
Esta revisión, reflejo del reciente cambio de posicionamiento de la FDA respecto a la Reducción de Daños, tomando ahora una postura más que positiva, propone un sencillo e interesante enfoque para la aplicación de regulaciones destinadas a la integración de la Minimización del Daño en las Políticas de Control del Tabaco y ¡Oh hallazgo! Resulta que ¡la unión hace la fuerza!
Los modelos de previsión calculan que “si la mayoría de los fumadores estadounidenses cambiaran a cigarrillos electrónicos durante los próximos 10 años, se podrían prevenir hasta 6,6 millones de muertes prematuras y 86,7 millones de años de vida”.
En el primer apartado, tenéis el Artículo en Medical Express sobre la revisión y, a continuación, la traducción de la revisión. Con gran esperanza…espero que sirva de algo.
Hacer menos daño: los cigarrillos electrónicos son una opción más segura que fumar, dice un estudio reciente
Un creciente enfoque de investigación apunta a usar la nueva perspectiva de Minimización de Daños para dejar de fumar. La Minimización de Daños reconoce que, si bien dejar de fumar es ideal, es beneficioso reducir la exposición al humo dañino del cigarrillo cambiando a productos de nicotina más seguros como los cigarrillos electrónicos.
Un nuevo artículo publicado en el último volumen de la Revisión Anual de Salud Pública se centra en la Minimización de Daños en la cesación tabáquica y los productos alternativos de nicotina, que se perfilan como una vía prometedora para las personas que quieren dejar de fumar. En comparación con el vapeo, fumar es mucho más dañino y mata prematuramente a más de la mitad de los fumadores de por vida.
«Los estudios muestran que, si la mayoría de los fumadores estadounidenses cambiaran a cigarrillos electrónicos durante los próximos 10 años, se podrían prevenir hasta 6,6 millones de muertes prematuras y 86,7 millones de años de vida», dijo el Doctor David Abrams, PhD, Profesor del College of Global Public Health de la Universidad de Nueva York y autor principal de la revisión.
«El camino más seguro es dejar de fumar o, mejor, nunca comenzar. Pero un enfoque de minimización de daños reconoce que exigir la perfección absoluta a la sociedad a menudo es contraproducente y que, cuando un comportamiento dañino no puede eliminarse, podemos reducir drásticamente las consecuencias adversas para la salud».
Cuando las personas fuman cigarrillos, consumen nicotina en una mezcla letal de monóxido de carbono y 70 sustancias químicas conocidas que causan cáncer; contrariamente a lo que algunos pueden creer, sin embargo, la nicotina causa poco o ningún daño a la salud por fumar. El humo tóxico inhalado es el culpable y es la causa abrumadora de las enfermedades relacionadas con el tabaco y la muerte.
Se han desarrollado muchos productos de nicotina alternativos, incluidos cigarrillos electrónicos y gomas de mascar de nicotina, parches y pastillas, que no queman tabaco y, por lo tanto, son sustancialmente menos dañinos.
Los autores piden la corrección de las creencias erróneas de que el vapeo es tan dañino o más dañino que fumar cigarrillos. La mayoría de las revisiones de evidencia toxicológica, clínica y epidemiológica muestran que los químicos encontrados en los cigarrillos electrónicos son mucho menos y están muy por debajo de los niveles observados en el humo del cigarrillo. De hecho, el Royal College of Physicians en el Reino Unido y otras revisiones sistemáticas de todas las pruebas hasta la fecha estiman que los cigarrillos electrónicos son aproximadamente un 95% menos dañinos que fumar.
¿Qué hace que alguien use, y continúe usando, diferentes productos de nicotina? Además de considerar el daño que pueden causar, los autores también consideran el atractivo y la satisfacción de los productos que contienen nicotina.
Los cigarrillos son los productos de nicotina más atractivos, más adictivos y más tóxicos, mientras que las terapias de reemplazo de nicotina, como los chicles o los parches, son los menos perjudiciales, pero son más caros y menos atractivos para los consumidores.
Los cigarrillos electrónicos caen en un «punto dulce» de gran atractivo y satisfacción, pero de poco daño, convirtiéndolos en una herramienta prometedora para dejar de fumar para los fumadores que quieren usar nicotina pero que quieren evitar el humo mortal. Como evidencia de su atractivo, los cigarrillos electrónicos ahora se utilizan con más frecuencia que las terapias de reemplazo de nicotina cuando los fumadores intentan dejar de fumar, tanto en los Estados Unidos como en el Reino Unido.
«Un fumador que encuentra que un cigarrillo electrónico es agradable puede cambiar a éste. Muchos vapeadores exitosos han cambiado, de forma rápida o lenta, tras un período de vapeo conjuntado con reducción del consumo de tabaco y el paso a un sabor distinto al tabaco».
El gobierno de EE.UU. está notando la evidencia sobre la minimización de daños. En julio de 2017, la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA) anunció un cambio importante en su estrategia de tabaco, que incluye reconocer el papel de los productos menos nocivos, como los cigarrillos electrónicos, para los fumadores que desean una alternativa satisfactoria a fumar cigarrillos. El comisionado de la FDA Scott Gottlieb dijo: «La nicotina, aunque no es benigna, no es directamente responsable del cáncer, la enfermedad pulmonar y la enfermedad cardíaca causados por el tabaco que matan a cientos de miles de estadounidenses cada año».
«Los sistemas alternativos de administración de nicotina, como los cigarrillos electrónicos, tienen el potencial de alterar el dominio de 120 años del cigarrillo de tabaco y desafiar el campo sobre cómo la pandemia del tabaco podría revertirse si la nicotina se desacopla del humo inhalado letal». «Los cigarrillos electrónicos podrían proporcionar un medio para competir e incluso reemplazar el consumo de cigarrillos, salvando más vidas más rápidamente de lo que era posible hasta ahora», añadió Abrams.
Fuente: medicalexpress.com
REVISIÓN
Minimización de daños y Control del tabaco: Reformulando las Perspectivas Sociales del uso de la nicotina para salvar vidas rápidamente
RESUMEN
La inhalación del humo tóxico producido por la combustión de productos de tabaco, principalmente cigarrillos, es la causa abrumadora de las enfermedades relacionadas con el tabaco y la muerte en los Estados Unidos y en todo el mundo. Una clase diversa de alternativas se han desarrollado recientemente, Los Sistemas de Administración de Nicotina (ANDS) que no queman tabaco y son sustancialmente menos nocivos que los cigarrillos. Los ANDS tienen el potencial de interrumpir el dominio de 120 años del cigarrillo tradicional y desafiar el campo de investigación sobre cómo podría revertirse la pandemia del tabaco si la nicotina está desacoplada del humo inhalado letal. Los ANDS pueden proporcionar un medio para competir con, e incluso reemplazar, el uso de cigarrillos combustibles, salvando más vidas más rápido que lo previamente posible. Sobre la base de la evidencia científica en ANDS, exploramos los beneficios y los daños a la salud pública para guiar la práctica, política y regulación. Un replanteamiento del uso de la nicotina en la sociedad a través de la lente de la Minimización de Daños es una oportunidad extraordinaria para mejorar el impacto de los esfuerzos de control del tabaco.
INTRODUCCIÓN
A nivel mundial, las muertes anuales causadas por el tabaquismo aumentarán a 8 millones para 2030 si las tendencias actuales continúan. Es imperativo encontrar formas adicionales para acelerar el declive en el hábito de fumar porque, si nada cambia, se perderán mil millones de vidas antes de 2100 y, por ahora, los esfuerzos realizados por el Control del Tabaco no son suficientes.
El término sistemas alternativos de administración de nicotina (ANDS) abarca una clase diversa de productos no combustibles, productos de tabaco sin humo o productos que contienen nicotina, principalmente ejemplificados por los cigarrillos electrónicos, que no producen humo (Figura 1).
El Comisionado de la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) respaldó la necesidad de lograr un equilibrio apropiado entre la regulación y el estímulo del desarrollo de nicotina innovadora o productos de tabaco no combustible que son menos peligrosos que los cigarrillos y agregar enfoques nuevos e incluso radicales.
Los ANDS plantean preguntas fundamentales para la sociedad:
¿Podrían los ANDS aprovecharse para competir eficazmente con los cigarrillos y acelerar la obsolescencia del tabaquismo?
¿Pueden todos estos tipos de ANDS, desacoplados de las toxinas mortales del humo, ser aceptados por el público y por las Instituciones Sanitarias y Regulatorias como una oportunidad extraordinaria para salvar vidas en lugar de verlos como una amenaza para el éxito de los esfuerzos anteriores del Control del Tabaco?
Estas preguntas son polémicas y sus respuestas son complicadas. El direccionamiento de las oportunidades para los ANDS requiere un reexamen del papel que desempeña la nicotina en el mantenimiento del tabaquismo y el papel que puede desempeñar en la reducción del tabaquismo cuando se administra de una manera más segura, pero atractiva.
En base al enfoque de la FDA, reducir la adicción a los cigarrillos (disminuyendo la concentración de nicotina en el tabaco combustible) podría ayudar a los usuarios a dejar de fumar más fácilmente y ayudar a evitar que los usuarios que están experimentando, en especial los jóvenes, se acaben convirtiendo en fumadores habituales. Por otro lado, la disponibilidad de productos de tabaco potencialmente menos dañinos podría reducir el riesgo a la vez que proporciona niveles de nicotina suficientes para adultos que aún la necesitan.
Por tanto, el reexamen del papel de la nicotina en la sociedad requiere reconsiderar la perspectiva de la minimización del daño dentro del control del tabaco.
Debemos tener en cuenta que, a veces, nuestro uso del término ANDS también puede abarcar clases sustancialmente menos dañinas como los modos no combustibles de administración de nicotina (es decir, terapia de reemplazo de nicotina medicinal), TSNs con bajo contenido de nitrosamina, snus sueco, cualquier tabaco sin humo, cigarrillos electrónicos, etc.
El panorama cambiante de los productos innovadores de reducción de daños exige un reenfoque las estrategias del control del tabaco, concentrándose específicamente en el control del tabaquismo. Algunas estrategias tradicionales continuarán siendo efectivas, mientras que otras pueden volverse ineficaces o posiblemente iatrogénicas (daño en la salud, causado o provocado por un acto médico involuntario) si deceleran en vez de acelerar la progresión hacia la desaparición del tabaquismo.
RE-CONTEXTUALIZANDO EL CONTROL DEL TABACO Y EL USO DE NICOTINA
Décadas de intervenciones de control del tabaco (por ejemplo, restricciones de compra por edad, impuestos, campañas en los medios, servicios para dejar de fumar) han disminuido significativamente la prevalencia del tabaquismo, pese a no ser suficiente. Un marco regulatorio adecuado y una correcta estrategia de gestión de la Nicotina complementa los esfuerzos del Control del Tabaco, al entregar a las Autoridades la potestad de regular tanto el tabaco como los ANDS.
La regulación debe incluir un estándar de salud pública que requiere que los reguladores consideren el impacto neto de los productos de tabaco en la población como un todo, incluidos los fumadores y los no fumadores. Las Autoridades, a su vez, tienen en su mano el poder de regular y controlar tanto los medicamentos relacionados con la cesación tabáquica, como la fabricación, distribución y comercialización del tabaco y los ANDS, es decir, tanto a nivel recreativo como medicinal.
Considerando que las Autoridades Sanitarias tratan de proteger al público de productos que podrían dañar la salud pública, éstas también pueden promover la salud pública mediante el apoyo al uso de productos y fomentar conductas que maximicen los beneficios netos de la población al desplazar el hábito de fumar.
La educación pública por parte de las Autoridades Sanitarias puede cambiar el comportamiento informando a los fumadores sobre los daños de diferentes clases de productos de nicotina (Figura 1), en comparación con fumar (riesgo relativo) y no usar (riesgo absoluto) estos productos.
Tanto la aparición de los productos ANDS, como las Autoridades Sanitarias, brindan la oportunidad de enriquecer el control del tabaco con un marco de minimización de daños. Los cigarrillos electrónicos son ejemplo principal de aplicación de estrategias de minimización de daños seleccionadas.
Desacoplando Nicotina de humo inhalado para la Minimización del Daño
La lógica de minimizar el daño al fumar es simple y convincente. Como Michael Russell dijo, «las personas fuman por la nicotina, pero mueren por el humo».
Al obtener la nicotina que buscan, los fumadores están expuestos a un daño enorme que provoca enfermedades cardiovasculares, cáncer y enfermedades pulmonares debido a la inhalación del humo tóxico de la combustión del tabaco.
Para la mayoría de los fumadores, hay poca evidencia de que la nicotina en sí misma cause alguna de estas clases de enfermedades cuando están desacopladas del humo. Aunque el uso de nicotina represente un riesgo para los grupos vulnerables (por ejemplo, con enfermedades cardiovasculares o durante el embarazo), este riesgo es sustancialmente menor que el riesgo que supone seguir fumando cigarrillos.
La nicotina en sí misma no parece causar cáncer, incluso en exfumadores que usan snus bajo en nitrosaminas durante décadas. La evidencia también indica que la nicotina en sí es relativamente segura cuando se obtiene de TSNs aprobadas por la Autoridades Sanitarias, que se usan ampliamente para dejar de fumar.
Los cigarrillos electrónicos entregan nicotina sin ningún tipo de tabaco en forma de aerosol (vapor). Los fumadores que se cambian al vapeo han experimentado una capacidad pulmonar mejorada y son menos frecuentes los eventos de asma.
En las dosis que los fumadores experimentan, la nicotina en sí misma conlleva un daño mínimo, por lo tanto, si los fumadores pudieran pasar de fumar a consumir nicotina limpia (es decir, sin fumar), se salvarían muchas vidas. El curso más seguro es dejar de fumar o, mejor, nunca comenzar. Pero un enfoque de minimización de daños reconoce que exigir la perfección absoluta es a menudo contraproducente y que, cuando un comportamiento dañino no puede eliminarse, es necesario reducir sus consecuencias adversas para la salud.
Para aquellos que fuman y no pueden o no quieren dejar de usar nicotina, pasar a los ANDS, más limpios, incluidos los cigarrillos electrónicos, NRT o snus bajo en nitrosaminas, reduciría el daño relativo al fumar.
ANDS y el Continuo del Daño: ¿Cómo de dañinos son los cigarrillos electrónicos?
El Continuo de minimización de daños (Figura 1) postula que todos los productos que contienen nicotina no son igualmente dañinos y, en cambio, varían desde daños excepcionalmente bajos (por ejemplo, NRT) hasta excepcionalmente altos (cigarrillos, cigarros, hookah). El tabaco sin humo está mucho más abajo en el continuo de riesgo que los productos quemados pero, a su vez, el riesgo varía dentro de la clase (por ejemplo, el snus bajo en nitrosamina sueco versus otro tabaco sin humo con altos niveles de nitrosamina).
Cuando la nicotina se desacopla de las toxinas mortales en el humo inhalado, el producto es sustancialmente menos nocivo. La mayor parte del daño se debe a la inhalación de productos de combustión (aproximadamente 70 carcinógenos humanos y otras toxinas en partículas a veces llamadas «alquitranes») y monóxido de carbono.
El aerosol del cigarrillo electrónico es muy diferente. Los cigarrillos electrónicos no contienen tabaco y no producen monóxido de carbono. El continuo de daños (Figura 1) enfatiza un punto clave: no es que los cigarrillos electrónicos sean completamente seguros, ni siquiera el producto más seguro que contenga nicotina disponible es inocuo, pero sí son mucho más seguros que fumar.
Las TSN son lo suficientemente seguras como para que las Autoridades las hayan aprobado para el uso del consumidor sin receta desde hace más de dos décadas. El uso a largo plazo de TSNs ha sido respaldado como una estrategia aceptable para reducir la morbilidad y la mortalidad por fumar. Incluso, la CDER actualizó el etiquetado de las TSNs en 2013 en EEUU para permitir el uso de éstas mientras se fuma (también conocido como uso dual) como parte del proceso hacia la cesación, y permite el uso sostenido para la prevención de recaídas si es necesario.
La mayoría de las revisiones de evidencia toxicológica, clínica y epidemiológica indican que los químicos encontrados en los cigarrillos electrónicos, cuando se usan según lo previsto, son mucho menores y están muy por debajo de los niveles que se ven en el humo del cigarrillo. De acuerdo con el Royal College of Physicians los datos disponibles sugieren que es poco probable que excedan el 5% de los asociados con productos de tabaco quemado.
Los estudios en humanos también han documentado una mejora de resultados fisiológicos, incluyendo presión arterial reducida, función pulmonar mejorada y síntomas de enfermedad más bajos, entre los fumadores que cambiaron a cigarrillos electrónicos. Además, los e-cigarrillos producen mucha menos dependencia que los cigarrillos. Por lo tanto, los cigarrillos electrónicos caen en el rango bajo en el continuo del daño potencial.
Los niveles de daño difieren entre los cigarrillos electrónicos. Los estudios de laboratorio han documentado algunos constituyentes potencialmente tóxicos en algunos dispositivos, e-líquidos y sabores, especialmente cuando por un uso inadecuado en laboratorio se sobrecalientan, pudiendo producir aldehídos (como la acroleína y el formaldehído). Sin embargo, es improbable que los usuarios reales toleren una «condición de calada en seco». No obstante, la prudencia en las normas del producto puede eliminar fácilmente estos riesgos innecesarios y garantizar un control de calidad de los dispositivos y líquidos.
En resumen, el estatuto de Gottlieb & Zeller de la FDA dice: «La Nicotina, aunque no es benigna, no es directamente responsable del cáncer causado por el tabaco, la enfermedad pulmonar y enfermedad del corazón que mata a cientos de miles de estadounidenses cada año «.
Repensando la nicotina: un marco tridimensional para minimizar los daños
Los productos de nicotina y tabaco pueden caber en un espacio conceptual tridimensional (Figura 2): (a) nocividad, (b) atractivo, y (c) satisfacción, incluida la dependencia. La figura 2 proporciona un mapa con el que visualizar cómo optimizar el uso del producto ANDS para competir con éxito y reemplazar el tabaquismo, minimizar el riesgo y hacer que tanto un individuo como una población neta sean beneficiados en el impacto en la salud.
Como ya se describió en la Figura 1, la toxicidad de los ANDS difiere sustancialmente de la de fumar (Figura 2, eje x). El atractivo o la popularidad de varios tipos de ANDS también difieren, al igual que su grado de satisfacción y, por lo tanto, su capacidad para desplazar el tabaquismo (Figura 2, eje z), que contribuye a la probabilidad de que el ANDS se adoptará y su uso se mantendrá a una escala lo suficientemente grande como para afectar a los resultados a nivel poblacional. El atractivo es una función compleja de las características sensoriales y la satisfacción subjetiva (incluido el nivel de nicotina, sabor y aromas), así como las creencias de los consumidores sobre el daño relativo, costo, accesibilidad y prácticas de marketing.
Un producto con satisfacción mínima no será atractivo y es poco probable que se adopte o use ampliamente, como ha demostrado ser el caso de las TSNs de venta libre. Idealmente, los productos menos dañinos deben ser lo suficientemente atractivos. El producto ANDS también se debe publicitar como mucho menos dañino que fumar para alentar el cambio de los productos de alto a bajo daño.
La Dependencia (Figura 2, eje y) se refiere a la posibilidad de que el producto brinde satisfacción y, de manera relacionada, su potencial para inducir adicción, que es una función tanto de su farmacología como de sus propiedades subjetivas gratificantes y sensoriales. La dependencia también puede reflejar una respuesta a consecuencias negativas de dejar de fumar (abstinencia) y desear lo positivo y deseable de los efectos que la nicotina puede tener para algunos usuarios (p. ej., la satisfacción relacionada con el estado de alerta mejorado, atención, concentración, memoria o estado de ánimo). Un cierto grado de satisfacción, beneficio, e incluso la dependencia de los ANDS mucho menos dañinos debe de ser aceptable para la sociedad (es decir, el uso recreativo de nicotina limpia ha de ser similar a la aceptación social del consumo de alcohol en adultos e incluso el uso de marihuana recreativa de uso legal, en lugar de la prohibición de todas las formas de nicotina principalmente debido a su responsabilidad en la adicción, como un medio para acelerar la desaparición del tabaquismo y los daños masivos que conlleva. La evidencia disponible sugiere relativamente poco daño en el vapor de segunda mano, en comparación con el humo de segunda mano. La sociedad necesitará desarrollar políticas separadas para el vapor de segunda mano como se hizo en el Reino Unido.
Los cigarrillos y los productos de tabaco quemado son los más atractivos, más adictivos y la mayoría tóxicos de todos los productos de administración de nicotina y por lo tanto han dominado su uso durante más de un siglo. Son la tormenta perfecta, ocupando el espacio al más alto nivel en las tres dimensiones (más alto en todos los ejes en la Figura 2).
Surge la pregunta: ¿dónde encajan los ANDS? El espacio dimensional representado en la Figura 2 puede ser útil para localizar lo que puede ser el punto ideal de un cigarrillo electrónico ideal o una innovación futura de un ANDS. Este punto dulce está representado por ANDS y por el éxito del snus en el desplazamiento de los cigarrillos en Suecia. Sabores atractivos, entrega eficiente de nicotina y menor costo en comparación con todos los cigarrillos desempeñan un papel importante en la mejora del atractivo global de los ANDS menos dañinos en un marco a gran escala. Los fumadores que han cambiado por completo a los cigarrillos electrónicos informan que los sabores les ayudaron a mantener el uso exclusivo del cigarrillo electrónico.
Los productos de TSNs, aunque son mínimamente dañinos y causan dependencia, carecen de gran atractivo entre los fumadores. Las TSNs han demostrado una capacidad débil para desplazar a los cigarrillos, a pesar de su uso aprobado como terapia de cesación y su fuerte apoyo en las políticas de control del tabaco durante más de 20 años.
En contraste, algunas nuevas innovaciones en cigarrillos electrónicos comienzan a ocupar el lugar ideal en este espacio tridimensional porque muchos fumadores han encontrado un cigarrillo electrónico con un atractivo suficiente para que puedan mantener el uso y dejar de fumar. Como evidencia de su atractivo, los cigarrillos electrónicos son utilizados por los fumadores con más frecuencia que las TSNs dejar de fumar tanto en los Estados Unidos como en el Reino Unido.
El espacio tridimensional proporciona una hoja de ruta para ayudar a formar un marco de minimización de daños y para guiar la investigación, la política y la práctica. Se pueden considerar diferentes productos en este espacio y ser comparados unos con otros. Clases de productos que contienen nicotina (por ejemplo, combustibles versus no combustible; nitrosamina alta versus baja; entrega de nicotina rápida versus lenta; aromatizado versus no aromatizado) se puede evaluar en términos de seguridad comparativa, atractivo e impacto en la prevalencia de tabaquismo.
El desafío es identificar los productos que mueven la mayor proporción de usuarios de nicotina a un punto de estas tres dimensiones que minimice el daño neto y maximice los beneficios netos. La estrategia de control del tabaco debe alinearse para que los ANDS menos dañinos puedan competir con, y en última instancia reemplazar por completo, el tabaco combustible para adultos que quieren usar nicotina.
Integración de sistemas: optimización de los beneficios poblacionales por encima de los daños
La exposición neta de la población a tóxicos perjudiciales depende de los patrones reales y la prevalencia de uso del producto, que varía a lo largo del continuo del daño (Figuras 1 y 2). La figura 3 presenta un modelo de transición usando el ejemplo de los cigarrillos y ANDS para ilustrar los posibles estados y vías que deben considerarse para optimizar los beneficios de una estrategia de minimización de daños para controlar el tabaquismo.
Las personas comienzan en el estado de no uso corriente (una variante de nunca usar) y pueden permanecer en ese estado o hacer la transición al uso exclusivo corriente de cigarrillos, uso exclusivo corriente de ANDS o uso dual. Una vez en un estado de uso corriente, las personas pueden mantener el uso, hacer la transición a uno de los dos estados alternativos o cesar el uso de ambos productos. Los antiguos usuarios también pueden mantener el no uso o iniciar la recaída al estado exclusivo o dual.
El estándar de salud pública implica una consideración integrada de los daños del producto y los beneficios a nivel individual y de la población (incluidas las probabilidades de iniciación y cese).
La salud de la población podría mejorarse mediante cambios en el uso de productos que contengan nicotina que resulten en transiciones a estados de uso menos dañinos. Estos cambios incluyen preservar el estado de no uso corriente (es decir, evitar el inicio de cualquier uso de productos de nicotina por parte de personas que no la usan) y aumentar el alejamiento del uso del cigarrillo (quizás mediante el uso dual) hacia el uso exclusivo de ANDS menos dañinos y / o una mayor transición al no uso anterior y una recaída reducida en el hábito de fumar.
Cada estrategia de control del tabaco (por ejemplo, impuestos, campañas en los medios, disponibilidad de tratamiento, precisión en el conocimiento del consumidor de daños relativos, regulaciones) influenciará los flujos de un estado a otro. La prevención de la iniciación de la juventud y el apoyo en la cesación mantendrán la preservación del estado de no uso corriente y prevendrán las recaídas (representado por flechas verdes y círculos en la Figura 3). Las estrategias de minimización del daño facilitan el alejamiento del hábito de fumar (representado por la flecha azul en la Figura 3) regulando y administrando productos según sus daños relativos.
Los resultados serán determinados empíricamente mediante la estimación de las tasas de prevalencia dentro de los estados y las tasas de transición entre estados según la vigilancia de la población en el tiempo. Modelar simulaciones de los efectos de las políticas y las regulaciones sobre las tasas de transición pueden indicar dónde los daños pueden exceder los beneficios, sobre los diferentes escenarios de uso del producto.
Tres ejemplos de estos enfoques podrían ser (a) imponer un impuesto diferencial sobre la nicotina que sea proporcional a su grado de daño, con productos menos dañinos mínimamente gravados y todos los productos sometidos a combustión muy gravados; (b) reduciendo la adicción del tabaco combustible a través de la reducción de la nicotina, garantizando al mismo tiempo una respuesta adecuada y satisfactoria en entrega de nicotina mediante los ANDS; y (c) reducir el atractivo del tabaquismo prohibiendo el mentol y otros sabores en productos combustibles pero no en los ANDS. Haciendo el tabaco combustible más caro y menos atractivo al tiempo que hacemos que los ANDS sean más atractivos, menos dañinos, y menos costosos somos plenamente consistentes con la implementación de la minimización de daños para alejar a los usuarios de fumar como el objetivo final primario.
DOS DESAFÍOS PRINCIPALES PARA LOS ANDS COMO ESTRATEGIA DE MINIMIZACIÓN DEL DAÑO
Las preocupaciones sobre una estrategia de minimización de daños basada en ANDS derivan principalmente de las posibles consecuencias dañinas involuntarias y del hecho de que la abstinencia de todo el tabaco y toda la nicotina es siempre lo más seguro. La preocupación principal, es que la disponibilidad de cigarrillos electrónicos o cualquier otro ANDS podría atraer a algunos jóvenes que de otra manera no fumarían o que fumadores que de otro modo habrían dejado de fumar por completo, adopten los cigarrillos electrónicos o ANDS o incluso podrían seguir fumando.
¿Atraen los cigarrillos electrónicos a los jóvenes y los llevan a fumar o a una adicción de por vida?
En consonancia con la minimización de daños, el control del tabaco debería esforzarse por evitar que todos los jóvenes se inicien en el consumo de nicotina, (por ejemplo, prohibiendo la venta de productos que contienen nicotina a aquellos jóvenes por debajo de la edad legal, evitando la comercialización predatoria).
Esta aspiración debe ser entendida en el contexto del comportamiento adolescente. El comportamiento temerario en la adolescencia es normativo y resulta de la competencia entre la fuerte red socioemocional en el cerebro y el inmaduro control cognitivo. La asunción temprana de riesgos con cualquier producto de tabaco o nicotina, como un cigarrillo electrónico, puede ser el resultado de recompensas sociales o emocionales por probar un producto, incluida la aprobación de compañeros o la mejora del estado de ánimo. Por lo tanto, eliminar toda experimentación puede no ser un objetivo realista, al igual que no lo ha sido con los cigarrillos.
Los estudios existentes muestran que el uso actual de cigarrillos electrónicos por los jóvenes consiste en gran medida en la experimentación, no en la adopción a largo plazo. Hasta el 70% de los jóvenes que usan cigarrillos electrónicos informan que solo usan sabores sin nicotina. El uso de muchos productos a la vez es común. Los hallazgos son consistentes con asunción de riesgos por parte de los adolescentes y vulnerabilidades compartidas.
En los Estados Unidos, mientras que las tasas de consumo de cigarrillos electrónicos en los últimos 30 días en jóvenes aumentaron entre 2011 y 2014, ésta se estabilizó o cayó en 2015-2016; contemporáneamente, la prevalencia del consumo de cigarrillos en los últimos 30 días disminuyó rápidamente en los jóvenes a los niveles más bajos en la historia. Estos patrones son consistentes con los datos del Reino Unido.
Estudios longitudinales de jóvenes que nunca habían usado cigarrillos muestran que algunos usuarios de e-cigarrillos prueban los cigarrillos durante un período de seguimiento, lo que aumenta un poco la preocupación por los denominados efectos de puerta de entrada (es decir, uso de cigarrillos electrónicos que conduce directamente al tabaquismo). Pero pocos estudios examinan la transición opuesta: del uso de cigarrillos al uso de cigarrillos electrónicos, un movimiento hacia la reducción del daño (flecha azul en la Figura 3).
Datos recientes muestran que el 87% de los usuarios de cigarrillos electrónicos en los últimos 30 días había usado previamente un producto de tabaco, y el 63% usó un producto de tabaco en los últimos 30 días. Kozlowski y Warner concluyeron que, aunque la sociedad debe estar atenta a la hora de rastrear a los jóvenes en sus tendencias de uso, los temores de daños debido a los efectos de puerta de entrada parecen ser exagerados y es poco probable que socaven los mucho mayores beneficios de desalentar el comportamiento de fumar en la población general.
Las jurisdicciones han adoptado prohibiciones sobre la venta de cigarrillos electrónicos a los jóvenes. Estudios que comparan las tasas de consumo de cigarrillos combustibles en jóvenes en los estados de EE. UU. con y sin prohibiciones de ventas a menores, encontró que la prevalencia de tabaquismo fue mayor cuando el acceso de los jóvenes a los cigarrillos electrónicos estaba restringido. Estos datos ilustran que la aplicación de algunas políticas precautorias y bien intencionadas pueden tener efectos nocivos.
Simulaciones de modelos con análisis de sensibilidad que examinan todas las vías de transición entre los estados (Figura 3) muestra que el efecto de puerta de entrada tendría que ser inusitadamente grande para aumentar el daño neto a la salud pública.
En general, las evidencias más potentes hasta la fecha no apoyan la preocupación de que los cigarrillos electrónicos son una amenaza tan grave como para socavar 50 años de éxito de control del tabaco, renormalizar el tabaquismo y desencadenar el ciclo de la adicción durante otra generación de la juventud.
¿Los cigarrillos electrónicos ayudan a los fumadores a dejar de fumar o inhiben la cesación?
Los beneficios de salud pública de los cigarrillos electrónicos mejoran si éstos promueven el cese completo de consumo de tabaco. Cuatro ensayos controlados aleatorios (ECA) y estudios observacionales bien diseñados muestran que los cigarrillos electrónicos son efectivos para ayudar a algunos fumadores adultos a dejar de fumar exitosamente. Las tasas de abandono del uso de cigarrillos electrónicos son similares o mayores que las tasas de abandono de los ensayos clínicos previos de TSNs.
A pesar de que algunos estudios con las medidas de uso poco definidas (haber probado alguna vez o uso sostenido en el tiempo), selección de muestra y grupos de comparación inadecuados, incapacidad para descartar factores de confusión (multicolinealidad) o con sesgo de selección, han informado que el uso del cigarrillo electrónico puede estar asociado con correlaciones negativas en el cese, es decir, que el e-cig no ayuda a dejar de fumar, aquellos estudios con medidas más robustas de cómo se utilizaron los cigarrillos electrónicos (p. ej., duración del uso, tipo de dispositivo, uso específico para dejar de fumar) sugieren que el vapeo puede facilitar intentos de abandono y cese. Débiles estudios de observación que no cumplían con los criterios mínimos de rigor científico también se excluyeron de dos revisiones que emplearon los criterios Cochrane para la inclusión en revisiones sistemáticas y metaanálisis. Otros metaanálisis no emplearon los estándares Cochrane, incluidos la mayoría de los estudios débiles, e informaron de una asociación negativa entre el uso de cigarrillos electrónicos y dejar de fumar, concluyendo que los cigarrillos electrónicos inhiben el cese.
El Manual Cochrane advierte: «El metaanálisis de estudios que están en riesgo de sesgo puede ser seriamente engañoso. Si el sesgo está presente en cada uno (o algunos) de los estudios individuales, el metaanálisis simplemente asume los errores y producen un resultado «incorrecto» que puede interpretarse como que tiene más credibilidad siendo falso.
Las nuevas innovaciones en modelos de cigarrillos electrónicos (por ejemplo, sistemas de tanques, mods, etc) proporcionan una entrega de nicotina más efectiva, por lo que los estudios en dispositivos antiguos, ya obsoletos y que muy pocos usuarios utilizan, pueden no ser tan útiles como las evaluaciones recientes del efecto positivo de salud pública de los cigarrillos electrónicos.
Cuatro estudios publicados recientemente que usan grandes conjuntos de datos nacionales de EE. UU. Presentan evidencia científica de que los cigarrillos electrónicos están asociados con dejar de fumar. El desplazamiento completo de los cigarrillos combustibles por parte de los fumadores puede llevar tiempo. Para muchos, un período de uso dual es esperable y aceptable en el camino para dejar de fumar. Un período de transición del uso dual con cigarrillos electrónicos y cigarrillos es consistente con el uso dual de TSNs aprobado por la CDER en EEUU.
No conocemos ninguna evidencia que indique que el vapeo haya contribuido a reducir el interés en dejar de fumar, haya disminuido la tasa de cesación o haya promovido una recaída en un gran número de exfumadores a largo plazo que habían dejado de fumar durante 5 años o más, lo que, a su vez, es inconsistente con la teoría de puerta de entrada.
En las encuestas, los usuarios de cigarrillos electrónicos indican consistentemente que, para la mayoría de los fumadores, dejar de fumar es una razón importante para el uso de ANDS, incluso entre jóvenes. En los años en que el uso del cigarrillo electrónico ha aumentado más, los estudios revelaron un aumento en los intentos de dejar de fumar, junto con una caída constante o más rápida en el uso del cigarrillo combustible entre jóvenes y adultos en lugar de disminuir la reducción de la prevalencia.
Los estudios sugieren que los usuarios diarios de cigarrillos electrónicos durante un mes o más tienen seis veces más probabilidades de dejar de fumar cigarrillos dos años después; los ex fumadores que dejaron de fumar hace menos de un año tienen cuatro veces más probabilidades de ser usuarios diarios de cigarrillos electrónicos que fumadores actuales; y estudios del Reino Unido sugieren que los cigarrillos electrónicos han aumentado las tasas de abandono y, por lo tanto, reducido la prevalencia del tabaquismo por encima de lo que, de otro modo, se hubiera esperado.
En 2014, más de seis millones de fumadores en la Unión Europea dejaron de fumar con cigarrillos electrónicos. La evidencia científica disponible no respalda la afirmación de que los cigarrillos electrónicos no se usan a diario específicamente para dejar de fumar, inhiban el cese o estén socavando los esfuerzos del control histórico del tabaco. Los productos ANDS mucho menos dañinos como los cigarrillos electrónicos, podrían ayudar a desplazar los cigarrillos combustibles en una escala mayor que las TSNs debido al atractivo diferencial, los sabores, el menor costo general e impositivo y la facilidad de acceso en comparación con el tabaco.
IMPLICACIONES POLÍTICAS
El enfoque de minimización de daños arroja claras implicaciones para las políticas de control del tabaco, que exige una reorientación de estas políticas comenzando con un retorno a sus raíces de minimización de daños. El principio básico de minimización del daño es que la política, la regulación y la defensa se basen en la evidencia científica y de manera proporcional al grado de daño del producto, con las estrategias más restrictivas aplicadas a los productos más nocivos.
Reafirmando la minimización de daños en el control del tabaco
La minimización de daños fue una estrategia aceptada al comienzo de los esfuerzos del control del tabaco en los años 60. Estaba y todavía está implícita en el soporte del control del tabaco como es el uso de TSNs como productos seguros de nicotina. Los defensores de la salud pública ahora son a menudo escépticos sobre los productos de daño reducido debido a la desconfianza de la industria tabacalera y las entidades comerciales en general, dada la experiencia de la promoción altamente engañosa de los cigarrillos «light» con bajo contenido de alquitrán que, de hecho, no eran productos de daño reducido.
Este escepticismo se ha generalizado hasta el punto de negar todas las estrategias y datos de minimización de daños, incluido el éxito bien documentado con el snus sueco. El tabaco sin humo sigue siendo visto por la Organización Mundial de la Salud y la mayoría de los países como «una alternativa no segura para fumar», incluso si es mucho menos dañino, y los cigarrillos electrónicos también están prohibidos en muchos países.
Los enfoques de minimización de daños a menudo se han resistido en muchas áreas de comportamiento debido a los temores al riesgo de consecuencias dañinas involuntarias. Pero cuando se implementan cuidadosamente, estos enfoques han reducido drásticamente el daño a nivel individual y de la población (por ejemplo, el uso del condón) y los programas de intercambio de agujas para la prevención del VIH.
Consideraciones sobre la Industria
En el control del tabaco, existe una trepidación comprensible en las alternativas de apoyo que ofrece la industria y que pueden poner en riesgo y socavar 50 años de esfuerzos de control del tabaco, dado el comportamiento pasado de la industria tabaquera y documentado por el Royal College of Physicians.
Mientras se considera a la industria tabaquera tradicional y, por defecto colateral, a las industrias más nuevas de los ANDS, especialmente a la del cigarrillo electrónico, como estrictamente responsables de aquello, por exceso de precaución, las estrategias de control del tabaco no abarcan completamente el movimiento hacia productos menos nocivos (o lo desalientan activamente) y el resultado podría ser perjudicial para los fumadores que no pueden o no quieren dejar de fumar o de usar nicotina por completo.
Una pregunta clave es si la combinación de los avances tecnológicos (es decir, los ANDS) y la regulación puede alinear a los fabricantes productos de nicotina más segura con los defensores del control del tabaco para eliminar el tabaco combustible como producto defectuoso e inaceptable para uso humano.
Educación Pública y Comunicación
La información pública precisa es una parte crucial de la política de control del tabaco. El impacto positivo de los cigarrillos electrónicos puede haberse ralentizado por afirmaciones exageradas de sus daños y los daños de la nicotina en general. Sólo el 5.3% de los estadounidenses cree correctamente que los cigarrillos electrónicos son «mucho menos perjudiciales» que los cigarrillos combustibles, el 37% cree que son iguales o peores que el tabaco, y el 34% no lo sabe.
Las percepciones erróneas de los daños de la nicotina y los cigarrillos electrónicos han aumentado recientemente socavando todo su potencial para desplazar el tabaquismo. Un público desinformado carece de la información requerida para tomar medidas de protección de la salud por sí mismos. La Educación pública precisa contrarrestar las percepciones erróneas del daño de la nicotina y los ANDS, para comunicar el continuo de riesgo relacionado con el uso de los diferentes productos del tabaco y los ANDS (Figura 1), y enfatizar la importancia de dejar de fumar.
Los ANDS siempre deben ser comparados con los productos de tabaco combustible respecto a sus daños relativos y las creencias públicas erróneas de que la nicotina es la causa de la enfermedad y el cáncer, más que el humo de la combustión, deben disiparse. Temer que la nicotina causa cáncer, desalienta del uso de TSNs aprobadas por las Autoridades Sanitarias, así como de los cigarrillos electrónicos y otros ANDS como formas viables para dejar de fumar cigarrillos.
CONCLUSIONES
La minimización de daños es un enfoque pragmático que puede complementar los esfuerzos de prevención y cese del control del tabaco actual. Su objetivo principal es desplazar a toda la población de fumadores de productos de tabaco con combustión tóxica, al uso exclusivo de productos mucho más seguros, tan rápido y tan pronto como sea posible.
Prudentemente regulados, los cigarrillos electrónicos y el snus sueco brindan una gran oportunidad para interrumpir la pandemia de enfermedades relacionadas con el tabaquismo en los Estados Unidos y en el mundo y ofrecer una prueba inicial del rol potencial de las nuevas innovaciones en ANDS para mejorar la salud pública.
Esta oportunidad depende de fomentar una mayor innovación tecnológica y encontrar el equilibrio apropiado entre la seguridad del producto, el atractivo del consumidor y las regulaciones dirigidas específicamente para disminuir el uso de productos de tabaco combustible convencionales.
La regulación, la política, la práctica y la promoción de los enfoques de minimización de daños tienen el potencial para realinear las fuerzas del mercado y los incentivos económicos para aquellos dispuestos a fabricar y comercializar productos ANDS mucho menos dañinos para los consumidores adultos.
Incluso si el riesgo de daño a algunos jóvenes que de otro modo no habrían fumado aumenta marginalmente, tales riesgos deben sopesarse en contraste con los beneficios sustanciales e inmediatos de desplazar el hábito de fumar hacia productos de nicotina más seguros entre jóvenes y adultos.
Salvo en los escenarios más inverosímiles, los modelos de simulación a nivel poblacional estiman millones de años de vida ahorrados mediante el empleo de los principios de minimización de daños y el cambio de los fumadores a productos ANDS más seguros. El reemplazo de la mayor parte del consumo de cigarrillos por el uso de cigarrillos electrónicos durante un período de 10 años prevendría hasta 6.6 millones de muertes prematuras y 86.7 millones de años de vida perdidos.
Estados Unidos y el mundo necesitan un Champion sincero en el control del tabaco: alguien como C. Everett Koop, el cirujano general de EEUU durante los primeros ocho años de la epidemia de SIDA, para obtener la última información precisa sobre reducción de daños aplicada a productos ANDS que podrían salvar millones de vidas de fumadores, que exija ética e integridad en la interpretación responsable de la evidencia científica, con rigor y con sentido común.
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